Rückerstattung von Überzahlungen an Versicherungsunternehmen

Bei der Entscheidung, ob Versicherungsnehmer oder Dienstleistungserbringer - meist medizinische Dienstleister, aber möglicherweise auch Schadensreparaturunternehmen - einen Versicherungsunternehmen für seine Überzahlung erstatten müssen, müssen mehrere Faktoren in Betracht gezogen werden. Wenn die Überzahlung auf einen Schreibfehler zurückzuführen ist, ist dies eine andere Situation, als wenn der Versicherer nach einer Zahlung seine Meinung geändert hätte. Bei Betrug hat dies definitiv Auswirkungen auf die Notwendigkeit einer Erstattung. Andere Faktoren sind ua, wie lange die Zahlung bereits gelaufen ist und ob ausreichende Unterlagen vorliegen.

Schreibfehler

Beträgt der vertraglich vereinbarte Betrag für eine Röntgenaufnahme oder den vereinbarten Schadensanspruch im Schadensfall 375 US-Dollar und zahlt das Versicherungsunternehmen 475 US-Dollar, so hat das Versicherungsunternehmen Anspruch auf Erstattung. In der Regel muss die Rückerstattung innerhalb von 30 Tagen nach Erhalt der Überzahlungsbenachrichtigung erfolgen. Wenn ein Dienstleister eine Zahlung für einen versicherten Kunden erhält, haben Versicherungen häufig "Aufrechnungen", so dass die Versicherungsgesellschaft eine solche Überzahlung von den nachfolgenden Beträgen, die dem Diensteanbieter geschuldet werden, abziehen kann.

Urteilsfehler

Wenn die Überzahlung das Ergebnis ist, dass das Versicherungsunternehmen nach Erledigung der Forderung sein Urteilsvermögen geändert hat, um festzustellen, dass die Leistung nicht in den Geltungsbereich des Versicherungsplans des Versicherten fällt, sind die Anbieter möglicherweise nicht zur Erstattung des Versicherungsunternehmens verpflichtet. Viele staatliche Gerichte haben entschieden, dass Versicherungsgesellschaften keinen Anspruch auf Erstattung haben, wenn der Anbieter keine falschen Angaben gemacht hat, um die Zahlung zu veranlassen, und keinen Grund für den Verdacht hatte, dass die Zahlung fehlerhaft war. Der Anbieter kann jedoch keine Zahlungen einbehalten, die über den Umfang des Dienstes hinausgehen würden.

Zeitliche Koordinierung

Außer im Fall von Betrug muss die Versicherungsgesellschaft in den meisten Staaten innerhalb von 365 Tagen nach der ursprünglichen Zahlung einen Antrag auf Erstattung der Überzahlung stellen.

Erstattungsziel

Wenn ein Versicherungsunternehmen im Namen eines Versicherungsnehmers eine Überzahlung an einen Dienstleister geleistet hat, kann das Unternehmen dem Versicherungsnehmer nicht die Erstattung der Kosten erstatten - es sei denn, es handelt sich um einen betrügerischen Schadensfall. Der Diensteanbieter kann dem Versicherungsnehmer jedoch nachträglich eine angemessene Gebühr für die erbrachte Leistung in Rechnung stellen, wenn der Anbieter es für erforderlich hält, dem Versicherungsunternehmen eine Überzahlung zu erstatten.

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